Inschrijfformulier

Inschrijving nieuwe patiënt

U bent van harte welkom als patiënt in onze praktijk, wanneer u woont in Aduard, Den Ham, Den Horn of in de buurt hiervan.

Stap1: In onderstaande digitale formulier kunt u zich inschrijven (*). Wij verzoeken u dit zo volledig als mogelijk is in te vullen. Met name geboortedatum is een zeer belangrijk gegeven voor ons.

Stap 2: Wij zijn wettelijk verplicht uw identiteit te controleren. Toon daarom na uw inschrijving uw paspoort,  identiteitskaart of rijbewijs aan de assistente bij de balie zodat we uw BSN nummer kunnen noteren en verder de inschrijving kunnen afronden (**).

Stap 3: Als u zich inschrijft als nieuwe patiënt, is het belangrijk om dit aan uw oude huisarts door te geven. Hij/ zij kan dan uw medisch dossier opsturen en u uitschrijven als patiënt.

(*) Indien u dit niet digitaal wilt doen kunt u ook een inschrijfformulier bij de assistente ophalen en dit ter plekke of elders invullen.
(**) In sommige gevallen willen we ook uw verzekeringspasje zien om zeker te zijn dat u verzekerd bent.

Ons praktijkgebied. Buiten dit gebied kunt u zich niet inschrijven in onze praktijk.